Raccontaci chi sei e le tue abitudini

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Compila il test in tutte le sue parti in modo preciso e allega le fotografie richieste, necessarie per ottenere il piano alimentare perfetto per te.
Una volta inviato il questionario verrete contattati da uno dei nostri biologi nutrizionisti.

    DATI PERSONALI

    NOTA IMPORTANTE: Inserire gli stessi dati utilizzati durante l'acquisto del Programma Nutrition

    Data Anamnesi (gg/mm/aaaa)

    Nome

    Cognome

    Data di nascita (gg/mm/aaaa)

    Indirizzo

    Codice fiscale

    Professione

    Cellulare

    E-mail

    ANAMNESI ALIMENTAZIONE

    Patologie diagnosticate

    Eventuali problematiche gastrointestinali

    Farmaci presi in terapia continuativa

    Allergie/intolleranze alimentari

    Alimenti non graditi

    Quantitativo di acqua giornaliero medio che si consuma attualmente

    ESEMPIO DI UNA GIORNATA TIPO ALIMENTARE

    Per una anamnesi più personalizzata indica anche le tue abitudini di vita quotidiana, ad esempio orari di lavoro e quando ti alleni.
    NOTA IMPORTANTE: Indicare per ogni pasto a che ora e cosa mangi.
    Indicare per la colazione e gli spuntini la preferenza tra dolce o salato.

    PASTO 1 (COLAZIONE)

    PASTO 2 (SPUNTINO META’ MATTINA)

    PASTO 3 (PRANZO)

    PASTO 4 (SPUNTINO META’ POMERIGGIO)

    PASTO 5 (CENA)

    PASTO 6 (SPUNTINO DOPO CENA)

    ANAMNESI ALLENAMENTO

    Al momento ti stai allenando?

    Che tipo di allenamento fai?

    Stai seguendo i miei programmi?

    Indicare quante volte a settimana puoi allenarti

    Indicare se puoi allenarti a casa o in palestra

    Indicare se puoi allenarti al mattino o al pomeriggio

    Indicare quanto tempo puoi dedicare ad ogni allenamento

    Indicare eventuali infortuni/interventi passati

    Obiettivo

    MISURAZIONI DA FORNIRE (in centimetri)

    Altezza

    Peso a digiuno

    Circonferenza spalle

    Circonferenza braccio

    Circonferenza torace

    Circonferenza vita

    Circonferenza fianchi

    Circonferenza coscia

    Circonferenza polpaccio

    FOTOGRAFIE DA FORNIRE

    NOTA IMPORTANTE: Allega 3 fotografie prese di FRONTE, LATO, RETRO in costume o intimo (puoi anche non inquadrare il viso).
    Le foto vanno fatte con luce artificiale, su sfondo tinta unita (una parete o una porta) possibilmente sempre nello stesso posto e preferibilmente la mattina a digiuno e a riposo.

    Tipologia di file accettati: .pdf .png .jpg .jpeg .doc .docx con grandezza massima per ciascun file di 10MB.

    Se hai problemi a caricare le fotografie e inviare il questionario scrivici all'indirizzo Nutrition.Veryaholic@gmail.com

    CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

    Veryaholic si fa garante della riservatezza dei dati inseriti e delle immagini inviate.
    La compilazione del form, spontanea e volontaria, comporta l’acquisizione dei dati personali dell’utente. I campi indicati come obbligatori sono necessari per la sola erogazione del servizio previsto: il mancato conferimento dei dati corrispondenti comporta l’impossibilità di usufruire di tale servizio. Inviando i dati personali si dichiara di aver letto ed accettato i termini relativi al trattamento dei dati, contenuti nell' informativa privacy, redatta ai sensi dell’art. 13 del GDPR 679/2016.